DIR Return Create A Forum - Home
---------------------------------------------------------
Universite Dersleri
HTML https://dersler.createaforum.com
---------------------------------------------------------
*****************************************************
DIR Return to: Fizyoloji
*****************************************************
#Post#: 225--------------------------------------------------
Duyusal ve Motor Muayeneler
By: rehavet Date: May 5, 2024, 6:54 am
---------------------------------------------------------
Vücut ve MSS arasındaki bağlantılar omurilik
aracılığıyla gerçekleşir. Kafatası
sinirleri baş ve boynu doğrudan beyne bağlar,
ancak omurilik duyusal girdiyi alır ve omurilik sinirleri
aracılığıyla vücuda motor komutlar gönderir.
Beyin karmaşık bir çekirdekler ve lif yolları
serisine dönüşürken, omurilik nispeten basit bir
yapıda kalır (aşağıdaki şekil).
Embriyonik gelişimin erken dönemlerindeki ilk nöral tüpten
itibaren omurilik, küçük merkezi kanalı çevreleyen gri
madde ve yüzeyde üç sütun halinde beyaz madde ile tüp benzeri
bir yapıya sahiptir. Gri maddenin dorsal veya posterior
boynuzları esas olarak duyusal işlevlere
ayrılmışken, ventral veya anterior ve lateral
boynuzlar motor işlevlerle ilişkilidir. Beyaz
cevherde, dorsal kolon duyusal bilgiyi beyne iletiyor ve
anterior kolon neredeyse sadece motor komutları ventral
boynuz motor nöronlarına iletiyor. Ancak lateral kolon,
omurilik ve beyin arasında hem duyusal hem de motor
bilgileri iletir.
[img
width=450]
HTML https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEh4090_BrT-VxqsPZe3rQKRsxHkfS8lqjf04KgTxyMvNDQ7Fqs9MPz5WOMpXOt8uNPZJTL_Mfaz6-I2qAe3HiZ4toxIoJJ9bzupLbo3_fO4kIe9_Ad1oTnnSIM1VwIH29NoqqeFt2khlYcW7kj7f-1TSoiHnkOXCcW2BUxoqL4weTGSy4HXhmY_wYryvqU[/img]
Spinal Lif Yollarının Konumları
Duyusal Modaliteler ve Konum
Genel duyular, çeşitli organlarda bulunan sinir dokusuna
bağlı olarak tüm vücuda
dağılmıştır. Somatik duyular
çoğunlukla deri, kas ya da tendonlarda bulunurken, visseral
duyular kalp ya da mide gibi organların çoğunda
bulunan sinir dokusundan gelir. Somatik duyular, genellikle
bedenin çevreyle nasıl etkileşime girdiğine dair
bilinçli algıyı oluşturan duyulardır.
Visseral duyular, otonom sinir sistemi
aracılığıyla homeostatik düzenlemeye dahil
oldukları için çoğunlukla bilinçli algı
sınırının altındadır.
Duyu muayenesi somatik duyuları, yani bilinçli olarak
algılanan duyuları test eder. Duyuların test
edilmesi, postcentral girusta somatosensasyonun
algılandığı kortikal bölgeye bağlanan
ve dermatom olarak bilinen bölgelerin incelenmesiyle
başlar. Duyusal alanları test etmek için, pamuk uçlu
bir aplikatörün yumuşak ucunun hafif dokunuşundan
oluşan basit bir uyaran cildin çeşitli yerlerine
uygulanır. Deride dendritik sonlanmaları olan duyusal
lifler içeren spinal sinirler, dermatomlar olarak gösterilen
topografik olarak organize bir şekilde deriye
bağlanır (aşağıdaki şekil).
Örneğin, sekizinci servikal sinirin lifleri ön kolun medial
yüzeyini innerve eder ve parmaklara kadar uzanır. Cildin
farklı pozisyonlarında algıyı test etmenin
yanı sıra, uzuvlarda distal'den proksimal konumlara
veya gövdede lateral'den medial konumlara doğru dermatom
içinde duyusal algıyı test etmek gerekir. Sekizinci
servikal siniri test ederken, hastaya pamuğun parmaklara
veya ön kolun medialine dokunmasının hissedilip
hissedilmediği ve hislerde herhangi bir farklılık
olup olmadığı sorulur.
[img
width=450]
HTML https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEh_cXbpiOTW7syXhLywSwYXytOrDKHaeTIN6mFkOaiPV19guj2DhjxOkMswj2M9iL-5OK6s0xJ7gsQhTPBc6og2a1Ke7bFttIqT1k_yrP5XC0Z4WnHYYoqcHaJRw8oZx9bNm4RjHmCietyShBEUjkP53_o3t3Z83Czvb3tD1lqCyjLDrmwE5-9OSxFoKyU[/img]
Dermatomlar Deri yüzeyi, bu lifleri içeren spinal sinire
bağlı olarak derideki duyusal uçların konumuyla
ilgili topografik bölgelere ayrılabilir. [(credit:
modification of work by Mikael Häggström)]
Somatosensasyonun diğer modaliteleri birkaç basit araç
kullanılarak test edilebilir. Ağrı
algısı, pamuk uçlu aplikatörün kırık ucu
kullanılarak test edilebilir. Titreşimli
uyaranların algılanması, dirseğin medial
tarafındaki ulnanın distal başı gibi
belirgin kemik özelliklerine yerleştirilen
salınımlı bir diyapazon kullanılarak test
edilebilir. Diyapazon hareketsizken, deriye değen metal
soğuk bir uyaran olarak algılanabilir. Aplikatörün
pamuk ucu veya sadece bir parmak ucu kullanılarak, uyaran
yaklaşık 2-3 cm boyunca cilt boyunca çekilirken
dokunsal hareket algısı değerlendirilebilir.
Hastaya uyaranın hangi yönde hareket ettiği
sorulacaktır. Tüm bu testler distal ve proksimal
lokasyonlarda ve farklı dermatomlar için tekrarlanarak
algının uzaysal özgüllüğü değerlendirilir.
Pozisyon ve hareket hissi, yani propriyosepsiyon, el veya ayak
parmakları hareket ettirilerek ve hastaya hareketi hissedip
hissetmediği sorularak test edilir. Distal konumlar
algılanmazsa, test giderek daha proksimal eklemlerde
tekrarlanır.
Duyusal girdiyi test etmek için kullanılan çeşitli
uyaranlar, omuriliğin başlıca yükselen
yollarının işlevini değerlendirir. Dorsal
kolon yolu ince dokunma, titreşim ve proprioseptif
bilgileri iletirken, spinotalamik yol öncelikle ağrı
ve sıcaklığı iletir. Bu uyaranların
test edilmesi, bu iki ana yükselme yolunun düzgün
çalışıp çalışmadığı
hakkında bilgi sağlar. Omurilik içinde iki sistem
birbirinden ayrılmıştır. Dorsal kolon
bilgisi uyaranın kaynağına ipsilateral olarak
yükselir ve medullada dekussasyona uğrarken, spinotalamik
yol giriş seviyesinde dekussasyona uğrar ve
kontralateral olarak yükselir. Farklı duyusal uyaranlar
omurilikte ayrıştırılmıştır,
böylece bu uyaranlara yönelik çeşitli alt testler belirli
durumlarda hangi yükselen yolun hasar görmüş
olabileceğini ayırt edebilir.
Somatosensasyonun her bir alt modalitesine yönelik alt testlerde
temel duyusal uyaranlar değerlendirilirken, duyuları
ayırt etme becerisinin test edilmesi önemlidir. Hafif
dokunma ve ağrı alt testlerinin
eşleştirilmesi, iki alt modaliteyi ve
dolayısıyla iki ana yükselen yolu aynı anda
karşılaştırmayı mümkün kılar.
Ağrılı uyaranların hafif dokunuşla
karıştırılması ya da tam tersi, motorlu
taşıt kazası sonucu omurilikte meydana
gelebilecek bir hemiseksiyonda olduğu gibi, yükselen
projeksiyonlardaki hatalara işaret edebilir.
Duyusal ayırt etme ile ilgili bir diğer konu da
farklı alt modaliteler arasında ayrım yapmak
değil, daha ziyade konumdur. İki noktalı
ayrım alt testi, duyusal uçların yoğunluğunu
ve dolayısıyla ciltteki alıcı alanları
vurgular. Nesnelerin dokusu ve ayrıntılı
şekli hakkında bilgi verebilen ince dokunma
hassasiyeti parmak uçlarında en yüksek seviyededir. Bu
hassasiyetin sınırını değerlendirmek
için, iki noktalı ayrım, bir çift forseps ile
gerçekleştirilebileceği gibi, cilde iki yerden
aynı anda dokunarak ölçülür. Noktalar arasındaki
mesafeyi hassas bir şekilde ölçmek için özel kumpaslar da
mevcuttur. Hastadan gözlerini kapalı tutarken bir veya iki
uyaranın mevcut olup olmadığını
belirtmesi istenir. Kontrol pilotu uyarıcı olarak iki
nokta ile tek bir nokta arasında geçiş
yapacaktır. İki noktanın fark edilememesi dorsal
kolon yolu eksikliğinin bir göstergesi olabilir.
İki nokta ayrımına benzer, ancak
algının yanallığını
değerlendiren çift eşzamanlı uyarımdır.
İki aplikatörün pamuk uçları gibi iki
uyarıcı, vücudun her iki tarafında aynı
konuma dokundurulur. Eğer bir taraf
algılanmıyorsa, bu durum karşı taraftaki
arka parietal lobda hasar olduğunu gösterebilir.
Omuriliğin her iki tarafında da birer yol
bulunduğundan, bunların etkileşime girmesi
olası değildir. Diğer alt testlerden hiçbiri
yollarda belirli bir eksiklik olduğunu göstermiyorsa,
eksikliğin bilinçli algının temel
alındığı kortekste olması muhtemeldir.
Zihinsel durum muayenesi, stereognoz ve grafestezi gibi
öncelikle parietal kortekste lokalize olan diğer
işlevleri değerlendiren alt testler içerir.
Propriyosepsiyon duyusuna odaklanan son bir duyusal algı
alt testi Romberg testi olarak bilinir. Hastadan
ayaklarını birleştirerek dik durması
istenir. Hasta bu pozisyonda dengesini sağladıktan
sonra gözlerini kapatması istenir. Vücudun çevreye göre
dikey bir oryantasyonda olduğuna dair görsel geri bildirim
olmadan, hasta dengesini korumak için eklem ve kas pozisyonunun
proprioseptif uyaranlarına ve iç kulaktan gelen bilgilere
güvenmelidir. Bu test, dorsal kolon yolu propriyosepsiyonundaki
eksikliklerin yanı sıra spinoserebellar yol
aracılığıyla serebelluma propriyoseptif
projeksiyonlarla ilgili sorunları da gösterebilir.
[hr]
İNTERAKTİF BAĞLANTI
İki nokta ayrımının hızlı bir
gösterimini görmek için bu video
HTML http://openstax.org/l/2pointyu
izleyin. Özel bir kumpasın
deri yüzeyine dokundurulması, tek bir uyarana
karşı farklı uyaranlar olarak algılanan iki
nokta arasındaki mesafeyi ölçecektir. Muayene eden
kişi kumpasın her iki noktasını veya sadece
birini kullanmak arasında geçiş yaparken hasta
gözlerini kapalı tutar. Hasta daha sonra bir veya iki
uyaranın ciltle temas halinde olup
olmadığını belirtmelidir. Kumpas
noktaları arasındaki mesafe neden avuç içi yerine
parmak uçlarında daha yakındır? Peki sizce kol ya
da omuzdaki mesafe ne kadar olur?
[hr]
Kas Gücü ve İstemli Hareket
İskeletomotor sistem büyük ölçüde frontal lobun precentral
girusundan iskelet kaslarına giden basit, iki hücreli
projeksiyona dayanır. Kortikospinal yol, primer motor
korteksten çıktı gönderen nöronları temsil eder.
Bu lifler serebrumun derin beyaz maddesi boyunca, daha sonra
orta beyin ve pons boyunca, çoğunun dekussasyon
yaptığı medullaya ve son olarak lateral (çapraz
lifler) veya anterior (çapraz olmayan lifler) kolonlarda
omurilik beyaz maddesi boyunca ilerler. Bu lifler ventral
boynuzdaki motor nöronlar üzerinde sinaps yapar. Ventral boynuz
motor nöronları daha sonra iskelet kasına yansır
ve kasılmaya neden olur. Bu iki hücre üst motor nöron (UMN)
ve alt motor nöron (LMN) olarak adlandırılır.
İstemli hareketler bu iki hücrenin aktif olmasını
gerektirir.
Motor muayenesi bu nöronların ve kontrol ettikleri
kasların işlevini test eder. İlk olarak, kaslar
yapısal düzensizlik belirtileri açısından
incelenir ve palpe edilir. Hareket bozuklukları, yara izi
gibi kas dokusundaki değişikliklerin bir sonucu
olabilir ve fonksiyon testinden önce bu
olasılıkların ekarte edilmesi gerekir. Bu
muayenenin yanı sıra, kaslar pasif bir hareket
aralığı boyunca hareket ettirilerek kas tonusu
değerlendirilir. Kol dirsek ve bilekten, bacak ise diz ve
ayak bileğinden hareket ettirilir. İskelet kası,
liflerin hafif bir kasılmasını temsil eden bir
dinlenme gerilimine sahip olmalıdır. Hipotonisite veya
gevşeklik olarak bilinen kas tonusu eksikliği, LMN'nin
nöromüsküler kavşakta bazal asetilkolin seviyesini
koruyacak aksiyon potansiyellerini iletmediğini
gösterebilir.
Kas tonusu mevcutsa, hastanın dirence karşı
kaslarını kasması sağlanarak kas gücü test
edilir. Örneğin muayene görevlisi kolu aşağı
doğru iterken hastadan kolu kaldırmasını
isteyecektir. Bu, omuzları silkmek de dahil olmak üzere her
iki uzuv için yapılır. Güçteki yanal
farklılıklar -sağ kolla dirence karşı
itebilme ancak sol kolla itememe- bir kortikospinal kanalda
diğerine karşı bir eksiklik olduğunu
gösterir. Lateralite olmaksızın genel bir güç
kaybı, motor sistemle ilgili global bir soruna işaret
edebilir. UMN lezyonlarına neden olan hastalıklar
arasında serebral palsi veya MS yer alır veya inme
sonucu olabilir. UMN lezyonunun bir işareti, pronator
sürüklenme alt testinde negatif bir sonuçtur. Hastadan her iki
kolunu avuç içleri yukarı bakacak şekilde vücudun
önünde uzatması istenir. Gözler kapalı tutulurken,
hasta bilinçsizce bir veya diğer kolunun pronasyon
pozisyonuna doğru yavaşça gevşemesine izin
verirse, bu durum motor sistemin supinasyon pozisyonunu korumada
başarısız olduğunu gösterebilir.
Refleksler
Refleksler, spinal duyusal ve motor bileşenleri
doğrudan bir motor yanıt oluşturan duyusal bir
girdi ile birleştirir. Nörolojik muayenede test edilen
refleksler iki grupta sınıflandırılır.
Derin tendon refleksi genellikle gerilme refleksi olarak bilinir
ve diz-sarsıntı refleksinde olduğu gibi bir
tendona güçlü bir dokunuşla ortaya çıkar. Yüzeysel bir
refleks, cildin hafifçe uyarılmasıyla ortaya
çıkar ve ilgili kasların kasılmasına neden
olur.
Kol için, test edilecek yaygın refleksler biseps,
brakiyoradialis, triseps ve parmaklar için fleksörlerdir. Bacak
için, kuadrisepsin diz sallama refleksi, gastroknemius ve soleus
için ayak bileği refleksi gibi yaygındır. Bu
kasların her biri için insersiyondaki tendona lastik bir
tokmakla vurulur. Kas hızlı bir şekilde gerilir,
bu da dorsal kök yoluyla omuriliğe bir sinyal gönderen kas
iğinin aktivasyonuyla sonuçlanır. Lif, kası
aktive ederek kasılmaya neden olan ventral boynuz motor
nöronu üzerinde doğrudan sinaps yapar. Refleksler
fizyolojik olarak denge için faydalıdır. Bir kas
gerilirse, refleks olarak kası geri döndürmek ve
uzunluktaki değişikliği telafi etmek için
kasılır. Nörolojik muayene bağlamında,
refleksler LMN'nin düzgün
çalıştığını gösterir.
Nörolojik muayenede en yaygın yüzeysel refleks,
ayağın plantar yüzeyinde ayak parmaklarının
ekstansiyonu veya bükülmesi temelinde Babinski işaretini
test eden plantar reflekstir. Plantar refleks, yeni doğan
bebeklerde nöromüsküler fonksiyonun
varlığını belirlemek için yaygın olarak
test edilir. Bu refleksi ortaya çıkarmak için, bir muayene
görevlisi bir uyaranı, genellikle muayene görevlisinin
parmak ucunu, bebeğin ayağının plantar
yüzeyi boyunca fırçalar. Bir bebekte pozitif Babinski
işareti görülür, yani ayak dorsifleks olur ve ayak
parmakları uzar ve yayılır. Kişi yürümeyi
öğrendikçe, plantar refleks ayak parmaklarının
kıvrılmasına ve orta derecede plantar bükülmeye
neden olacak şekilde değişir. Ayak
tabanının yüzeysel olarak uyarılması
ayağın uzamasına neden olsaydı, kişinin
dengesini koruması daha zor olurdu. Kortikospinal
kanalın inen girdisi plantar refleksin
yanıtını değiştirir, yani negatif bir
Babinski işareti refleksin test edilmesinde beklenen
yanıttır. Diğer yüzeysel refleksler yaygın
olarak test edilmez, ancak bir dizi abdominal refleks alt
torasik spinal segmentlerdeki işlevi hedefleyebilir.
[hr]
İNTERAKTİF BAĞLANTI
Karın bölgesindeki reflekslerin nasıl test
edileceğini görmek için bu video
HTML http://openstax.org/l/reflextestyu
izleyin. Gövde reflekslerinin
test edilmesi nörolojik muayenede yaygın olarak
yapılmaz, ancak bulgular omuriliğin torasik
segmentlerinde bir sorun olduğunu gösteriyorsa, bir dizi
yüzeysel karın refleksi bu segmentlerdeki işlevi
lokalize edebilir. Umbilikusun (göbek deliği) lateralindeki
deri uyarıldığında kasılma gözlenmezse,
omuriliğin hangi seviyesi hasar görmüş olabilir?
[hr]
Üst ve Alt Motor Nöron Hasarının
Karşılaştırılması
Motor fonksiyon testlerinin birçoğu, motor sistemdeki
hasarın üst veya alt motor nöronlarda olup
olmadığını ele alacak
farklılıkları gösterebilir. UMN lezyonunu
düşündüren belirtiler arasında kas güçsüzlüğü,
güçlü derin tendon refleksleri, hareket kontrolünde azalma veya
yavaşlık, pronator kayma, pozitif Babinski
işareti, spastisite ve clasp-knife yanıtı yer
alır. Spastisite, gerilmeye karşı dirençte
aşırı bir kasılmadır. Hiperfleksi ile
sonuçlanabilir, bu da eklemlerin aşırı bükülmesi
anlamına gelir. Toka-bıçak tepkisi, hasta
başlangıçta harekete direndiğinde, ancak daha
sonra serbest bırakıldığında ve eklem
bir çakının kapanması gibi hızla
esnediğinde ortaya çıkar.
LMN'deki bir lezyon felce veya en azından parezi olarak
bilinen istemli kas kontrolünün kısmi kaybına neden
olur. LMN hastalıklarında gözlenen felç, tonusun
korunduğu ve spastisitenin sergilendiği UMN
lezyonlarındaki kontrol kaybının aksine, kas
tonusunun tamamen veya kısmen kaybına atıfta
bulunan flask felç olarak adlandırılır. LMN
lezyonunun diğer belirtileri fibrilasyon, fasikülasyon ve
kas liflerinin denervasyonundan kaynaklanan bozulmuş veya
kaybolmuş reflekslerdir.
[hr]
BOZUKLUKLARI
Omurilik
Motosiklet kazası gibi bazı durumlarda,
omuriliğin sadece yarısı hemiseksiyon olarak
bilinen şekilde hasar görebilir. Gövdeye gelen
şiddetli travma kaburgaların veya omurların
kırılmasına neden olabilir ve enkaz
omuriliğin bir kısmını ezebilir veya
kesebilir. Bir omuriliğin tamamen kesilmesi paraplejiye ya
da vücudun alt kısmının istemli motor kontrolünün
kaybına ve bu noktadan itibaren duyu kaybına neden
olur. Ancak hemiseksiyon, omurilik yollarını bir
tarafta sağlam bırakacaktır. Ortaya çıkan
durum travmanın olduğu tarafta hemipleji
olacaktır-bir bacak felçli olacaktır. Duyusal sonuçlar
daha karmaşıktır.
Omurilikteki yükselen yollar dorsal kolon ve spinotalamik yollar
arasında ayrılmıştır. Bu, duyusal
eksikliklerin her bir yolun ilettiği belirli duyusal
bilgilere dayanacağı anlamına gelir. Dokunma ve
ağrılı uyaranlar arasındaki duyusal
ayrım, bu yolların bu işlevleri nasıl
böldüğü konusundaki farkı gösterecektir.
Felçli bacakta hasta ağrılı uyaranları
algılar ancak ince dokunma veya proprioseptif hisleri
algılayamaz. İşlevsel bacakta ise bunun tam tersi
geçerlidir. Bunun nedeni, dorsal kolon yolunun duyuya
ipsilateral olarak yükselmesidir, bu nedenle lateral
kortikospinal yolla aynı şekilde hasar görecektir.
Spinotalamik yol omuriliğe girdikten hemen sonra
dekussasyona uğrar ve kaynağın kontralateraline
yükselir; bu nedenle hemiseksiyonu atlayacaktır.
Motor sistemi, bacağa giden motor nöronların
bulunduğu lomber genişlemede ventral boynuza girdi
kaybını gösterebilir, ancak gövdedeki motor
işlevi daha az nettir. Sol ve sağ ön kortikospinal
yollar birbirlerine doğrudan bitişiktir. Omurilik
travmasının bir ön kolonu etkileyen ancak
diğerini etkilemeyen bir hemiseksiyonla sonuçlanma
olasılığı çok düşüktür. Ya aksiyal kas
sistemi hiç etkilenmeyecek ya da gövdede iki taraflı
kayıplar olacaktır.
Duyusal ayrımcılık, omurilikteki hasar seviyesini
tam olarak belirleyebilir. Hemiseksiyonun altında,
hasarlı tarafta ağrı uyaranları
algılanacak, ancak ince dokunma
algılanmayacaktır. Diğer tarafta ise tam tersi
geçerlidir. Motor fonksiyonu olan taraftaki ağrı
lifleri omurilikte orta hattı geçer ve kontralateral
lateral kolonda hemiseksiyona kadar yükselir. Dorsal kolon,
sağlam taraftaki kaynağın ipsilateralinde
sağlam olacak ve bilinçli algılama için beyne
ulaşacaktır. Travma, duyusal
ayrımcılığın normale dönmesinden hemen
önceki seviyede olacak ve travmanın tam olarak
belirlenmesine yardımcı olacaktır. Manyetik
rezonans görüntüleme (MRI) veya bilgisayarlı tomografi (CT)
taraması gibi görüntüleme teknolojileri de hasarı
lokalize edebilirken, pamuk uçlu bir aplikatörden daha
karmaşık hiçbir şey hasarı lokalize edemez.
Kazazedenin taşınması kritik kararların
alınmasını gerektirdiğinde olay yerinde
mevcut olan tek şey bu olabilir.
[hr]
Önceki Ders: Kafatası Sinir Muayenesi
HTML https://dersler.createaforum.com/fizyoloji/kafatas305-sinir-muayenesi/
Sonraki Ders: Koordinasyon ve Yürüyüş Muayeneleri
HTML https://dersler.createaforum.com/fizyoloji/koordinasyon-ve-yuruyu351-muayeneleri/
Ders Listesi ve Kaynakça
HTML https://dersler.createaforum.com/anatomi/anatomi-ve-fizyoloji-ders-listesi-ve-kaynakca/
*****************************************************